의 견 진 술 서
신 청 인 (의견진술인)		생 년 월 일
차 량 번 호		연 락 처
위 반 일 시		위 반 장 소
주 소
구 분	( ) 1. 주·정차위반 의견진술에 관한 사항 ( ) 2. 가산금에 관한 사항 ( ) 3. 그 밖에 사항
의견진술 내 용
	※ 육하원칙에 의거 상세히 작성하여 주시기 바라며, 별지 작성이 가능함 ※ 향후, 주정차위반으로 다시 적발될 경우 도로교통법상 주정차위반장소 착오 (또는 인지하지 못함) 등의 사유로 의견진술시 비부과 처리는 불가함
위와 같이 「질서위반행위규제법」 제16조의 규정에 의거 과태료 부과대상 차량에 대하여 의견을 제출합니다. 년 월 일 신청인(의견진술인) (인 또는 서명) 예천군수 귀하